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OP-Vermittlungsauftrag

Vertrag als PDF zum Ausdrucken

OP-AuftragsformularLaut den Allgemeinen Geschäftsbedingungen beauftrage ich CZ-Wellmed, für mich einen OP-Termin bei der nachstehend genannten Klinik verbindlich zu reservieren.

Ihre Kontaktdaten

Anrede

Herr Frau

Vorname

Nachname

Straße und Hausnummer

PLZ

Ort

E-Mail

Telefon / Mobil

Geburtsdatum *

* Pflichtfelder

Anreise / Hotelreservierung

Ich komme

allein in Begleitung von

Anzahl der Begleitpersonen

Ich/wir schlafe/n die Nacht vor der OP in einer/einem

Pension Hotel Keine Angaben

Bitte reservieren Sie für mich/uns für die Nacht vor der OP ein

EZ DZ Keine Reservierung

Bitte buchen Sie für meine Begleitperson/Begleitpersonen während meines Klinikaufenthaltes ein

EZ DZ Pension Hotel Ich/wir schaue/n selbst nach einer Unterkunft

Name der Pension/des Hotels (falls bekannt)

Abholung und Rückreise (kostenpflichtig) Die Daten reiche ich in den nächsten Tagen nach.

Ankunft: Transfer vom

Flughafen Bahnhof

Ort

Datum

Zeit

Flugnr.

Abreise: Transfer zum

Flughafen Bahnhof

Ort

Datum

Zeit

Flugnr.

Ihre OP-Daten

Bitte wählen Sie mindestens eine Klinik aus.

Wunschklinik *Gewünschte OP *Vereinbarter OP-Termin / WunschterminAnmerkungen

Labor / Internistische Untersuchung

beim Hausarzt vor Ort Untersuchung in der Klinik vor Ort

AGB und Bestätigungsoption

Ich wünsche die Termin- und Preisbestätigung per

Post E-Mail

Die auf der Seite befindlichen AGB, Datenschutzhinweise sowie das Widerrufsrecht habe ich gelesen und akzeptiert. Als Nachweis speichern wir Zeitpunkt, Version der Texte und einen gekürzten, nicht rückführbaren Prüfwert Ihrer IP-Adresse (siehe Datenschutzerklärung).

Widerrufsmöglichkeit

Sie können Ihren Vertrag per E-Mail widerrufen. Wir bestätigen Ihnen den Eingang Ihres Widerrufs per E-Mail. Die vollständige Belehrung finden Sie unter Widerrufsbelehrung.

Vertrag widerrufen Alternativ per E-Mail

Beim Widerruf per E-Mail öffnet sich eine vorbereitete Nachricht in Ihrem E-Mail-Programm.

Bestätigungen und Einwilligungen *Patienteninformation*
Ich bestätige, dass ich die Voraussetzungen für eine OP gelesen und verstanden habe.AGB und Widerrufsbelehrung*
Ich habe die Allgemeinen Geschäftsbedingungen, die Widerrufsbelehrung mit Muster-Widerrufsformular und die Datenschutzerklärung gelesen und stimme den AGB zu. Mir ist bekannt, dass Natalie Sarah Plitt Services ausschließlich vermittelt und ich den Behandlungsvertrag direkt mit der Klinik bzw. dem behandelnden Arzt schließe.Einwilligung in die Verarbeitung von Gesundheitsdaten*
Ich willige ausdrücklich ein, dass CZ-Wellmed (Natalie Sarah Plitt Services) meine Angaben, die Gesundheitsdaten sind (zum Beispiel Wunscheingriff, Gesundheitsangaben, Anmerkungen), zur Vermittlung und Reservierung meines OP-Termins verarbeitet und an die von mir gewählte Klinik und deren Ärztinnen und Ärzte in Tschechien oder der Slowakei (EU) weitergibt (Art. 6 Abs. 1 lit. a, Art. 9 Abs. 2 lit. a DSGVO). Ich kann diese Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen, zum Beispiel per E-Mail an info@cz-wellmed.de.Vorzeitiger Beginn und Widerrufsrecht*
Ich verlange ausdrücklich, dass CZ-Wellmed schon vor Ablauf der Widerrufsfrist mit der Vermittlungsleistung (feste Terminreservierung) beginnt. Mir ist bekannt, dass ich mein Widerrufsrecht verliere, sobald die Leistung vollständig erbracht ist, also mit Erhalt meiner Termin- und Preisbestätigung, und dass ich bei einem Widerruf vorher den Wert der bis dahin erbrachten Leistung zahlen muss. Die Bearbeitung dauert in der Regel 2 bis 3 Werktage.Hinweis zu Informationen*
Ich habe zur Kenntnis genommen, dass die Informationen und Beratungen von CZ-Wellmed allgemeinen Charakter haben und auf den Erfahrungen mit den kooperierenden Ärzten beruhen. Sie ersetzen keine ärztliche Beratung und Aufklärung durch die behandelnde Ärztin oder den behandelnden Arzt.

Fotos senden Sie uns bitte über den sicheren Foto-Upload, nicht per E-Mail oder WhatsApp.