Gesundheitsbogen

Ihr Gesundheitsbogen

Die Angaben helfen der Ärztin oder dem Arzt, Ihre Anfrage einzuschätzen. Sie sind freiwillig und werden verschlüsselt übertragen. Eine ärztliche Beratung ersetzt der Bogen nicht.

Anrede

Frau Herr Keine Angabe

Vorname

Nachname

E-Mail

Telefon (optional)

Geburtsdatum

Gewünschte BehandlungBitte wählenLiposuktion Bauch & FlankenLiposuktion OberschenkelLiposuktion Arme / Knie / DoppelkinnLiposuktion bei LipödemBrust oder Po mit EigenfettBauchdeckenstraffungOberschenkel- oder OberarmstraffungBodyliftBodyTite / Argon PlasmaMummy MakeoverAndere Behandlung

Größe (cm)

Gewicht (kg)

Gewicht stabil seitBitte wählenunter 3 Monaten3 bis 6 Monatemehr als 6 Monate

Gewünschte Körperregionen

Vorerkrankungen (Zutreffendes ankreuzen)

Lipödem Thrombose / Lungenembolie Herz-Kreislauf-Erkrankung Bluthochdruck Diabetes Schilddrüsenerkrankung Blutgerinnungsstörung Lebererkrankung Nierenerkrankung Autoimmunerkrankung Krebserkrankung Asthma / Lungenerkrankung

Regelmäßige Medikamente (auch Blutverdünner, z. B. ASS, Marcumar, Eliquis) Allergien (z. B. Lokalanästhetika, Latex, Pflaster) Frühere Operationen (Art und Jahr)

RauchenBitte wählenneingelegentlichregelmäßigfrüher

Schwangerschaft / Stillzeit / KinderwunschBitte wählenneinschwangerstilleKinderwunsch in den nächsten 12 Monaten

Neigung zu auffälliger Narbenbildung (Keloide)Bitte wählenneinjaweiß nicht

Kompressionswäsche bereits getragenBitte wählenneinja

Weitere Hinweise oder Fragen Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen. Ich willige ausdrücklich ein, dass CZ-Wellmed meine Gesundheitsangaben (Art. 9 Abs. 2 lit. a DSGVO) zur Vorbereitung meiner Beratung verarbeitet und an die behandelnde Ärztin bzw. den behandelnden Arzt weitergibt. Ich kann die Einwilligung jederzeit widerrufen. Gesundheitsbogen absenden

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